2009年3月,墨西哥暴发“人感染猪流感”疫情,并迅速在全球范围内蔓延。世界卫生组织(WHO)初始将此型流感称为“人感染猪流感”,后将其更名为“甲型H1N1流感”。6月11日,WHO宣布将甲型H1N1流感大流行警告级别提升为6级,全球进入流感大流行阶段。此次流感为一种新型呼吸道传染病,其病原为新甲型H1N1流感病毒株,病毒基因中包含有猪流感、禽流感和人流感三种流感病毒的基因片段。本诊疗方案是在7月10日第二版诊疗方案基础上,依据近期国内外研究成果及我国甲型H1N1流感诊疗经验修订而成。由于这种甲型H1N1流感是一种新发疾病,其疾病规律仍待进一步观察和研究。一、病原学甲型H1N1流感病毒属于正粘病毒科(0rthomyxoviridae),甲型流感病毒属(Influenza virus A)。典型病毒颗粒呈球状,直径为80nm-120nm,有囊膜。囊膜上有许多放射状排列的突起糖蛋白,分别是红细胞血凝素(HA)、神经氨酸酶(NA)和基质蛋白M2。病毒颗粒内为核衣壳,呈螺旋状对称,直径为10nm。为单股负链RNA病毒,基因组约为13.6kb,由大小不等的8个独立片段组成。病毒对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂敏感;对热敏感,56℃条件下30分钟可灭活。二、流行病学(一)传染源。甲型H1N1流感病人为主要传染源,无症状感染者也具有传染性。目前尚无动物传染人类的证据。(二)传播途径。主要通过飞沫经呼吸道传播,也可通过口腔、鼻腔、眼睛等处黏膜直接或间接接触传播。接触患者的呼吸道分泌物、体液和被病毒污染的物品亦可能引起感染。通过气溶胶经呼吸道传播有待进一步确证。(三)易感人群。人群普遍易感。(四)较易成为重症病例的高危人群。下列人群出现流感样症状后,较易发展为重症病例,应当给予高度重视,尽早进行甲型H1N1流感病毒核酸检测及其他必要检查。1.妊娠期妇女;2.伴有以下疾病或状况者:慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病(高血压除外)、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制(包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下)、19岁以下长期服用阿司匹林者;3.肥胖者(体重指数≥40危险度高,体重指数在30-39可能是高危因素);4.年龄<5岁的儿童(年龄<2岁更易发生严重并发症);5.年龄≥65岁的老年人。三、临床表现和辅助检查潜伏期一般为1-7天,多为1-3天。(一)临床表现。通常表现为流感样症状,包括发热、咽痛、流涕、鼻塞、咳嗽、咯痰、头痛、全身酸痛、乏力。部分病例出现呕吐和/或腹泻。少数病例仅有轻微的上呼吸道症状,无发热。体征主要包括咽部充血和扁桃体肿大。可发生肺炎等并发症。少数病例病情进展迅速,出现呼吸衰竭、多脏器功能不全或衰竭。可诱发原有基础疾病的加重,呈现相应的临床表现。病情严重者可以导致死亡。(二)实验室检查。1.外周血象检查:白细胞总数一般不高或降低。2.血生化检查:部分病例出现低钾血症,少数病例肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶升高。3.病原学检查:(1)病毒核酸检测:以RT-PCR(最好采用real-time RT-PCR)法检测呼吸道标本(咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰)中的甲型H1N1流感病毒核酸,结果可呈阳性。(2)病毒分离:呼吸道标本中可分离出甲型H1N1流感病毒。(3)血清抗体检查:动态检测双份血清甲型H1N1流感病毒特异性抗体水平呈4倍或4倍以上升高。(三)胸部影像学检查。合并肺炎时肺内可见片状阴影。四、诊断诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查,早发现、早诊断是防控与有效治疗的关键。(一)疑似病例。符合下列情况之一即可诊断为疑似病例:1.发病前7天内与传染期甲型H1N1流感确诊病例有密切接触,并出现流感样临床表现。密切接触是指在未采取有效防护的情况下,诊治、照看传染期甲型H1N1流感患者;与患者共同生活;接触过患者的呼吸道分泌物、体液等。2.发病前7天内曾到过甲型H1N1流感流行(出现病毒的持续人间传播和基于社区水平的流行和暴发)的地区,出现流感样临床表现。3.出现流感样临床表现,甲型流感病毒检测阳性,尚未进一步检测病毒亚型。对上述3种情况,在条件允许的情况下,可安排甲型H1N1流感病原学检查。(二)临床诊断病例。仅限于以下情况作出临床诊断:同一起甲型H1N1流感暴发疫情中,未经实验室确诊的流感样症状病例,在排除其他致流感样症状疾病时,可诊断为临床诊断病例。甲型H1N1流感暴发是指一个地区或单位短时间出现异常增多的流感样病例,经实验室检测确认为甲型H1N1流感疫情。在条件允许的情况下,临床诊断病例可安排病原学检查。(三)确诊病例。出现流感样临床表现,同时有以下一种或几种实验室检测结果:1.甲型H1N1流感病毒核酸检测阳性(可采用real-time RT-PCR和RT-PCR方法);2.分离到甲型H1N1流感病毒;3.双份血清甲型H1N1流感病毒的特异性抗体水平呈4倍或4倍以上升高。五、重症与危重病例(一)出现以下情况之一者为重症病例:1.持续高热>3天;2.剧烈咳嗽,咳脓痰、血痰,或胸痛;3.呼吸频率快,呼吸困难,口唇紫绀;4.神志改变:反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等;5.严重呕吐、腹泻,出现脱水表现;6.影像学检查有肺炎征象;7.肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)等心肌酶水平迅速增高;8.原有基础疾病明显加重。(二)出现以下情况之一者为危重病例:1.呼吸衰竭;2.感染中毒性休克;3.多脏器功能不全;4.出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。六、临床分类处理原则(一)疑似病例:在通风条件良好的房间单独隔离。住院病例须做甲型H1N1流感病原学检查。(二)临床诊断病例:在通风条件良好的房间单独隔离。住院病例须做甲型H1N1流感病原学检查。(三)确诊病例:在通风条件良好的房间进行隔离。住院病例可多人同室。七、住院原则根据患者病情及当地医疗资源状况,按照重症优先的原则安排住院治疗。(一)优先收治重症与危重病例入院。对危重病例,根据当地医疗设施条件,及时转入具备防控条件的重症医学科(ICU)治疗。 (二)不具备重症与危重病例救治条件的医疗机构,在保证医疗安全的前提下,要及时将病例转运到具备条件的医院;病情不适宜转诊时,当地卫生行政部门或者上级卫生行政部门要组织专家就地进行积极救治。(三)高危人群感染甲型H1N1流感较易成为重症病例,宜安排住院诊治。如实施居家隔离治疗,应密切监测病情,一旦出现病情恶化须及时安排住院诊治。(四)轻症病例可安排居家隔离观察与治疗。八、治疗(一)一般治疗。休息,多饮水,密切观察病情变化;对高热病例可给予退热治疗。(二)抗病毒治疗。研究显示,此种甲型H1N1流感病毒目前对神经氨酸酶抑制剂奥司他韦(oseltamivir)、扎那米韦(zanamivir)敏感,对金刚烷胺和金刚乙胺耐药。对于临床症状较轻且无合并症、病情趋于自限的甲型H1N1流感病例,无需积极应用神经氨酸酶抑制剂。对于发病时即病情严重、发病后病情呈动态恶化的病例,感染甲型H1N1流感的高危人群应及时给予神经氨酸酶抑制剂进行抗病毒治疗。开始给药时间应尽可能在发病48小时以内(以36小时内为最佳)。对于较易成为重症病例的高危人群,一旦出现流感样症状,不一定等待病毒核酸检测结果,即可开始抗病毒治疗。孕妇在出现流感样症状之后,宜尽早给予神经氨酸酶抑制剂治疗。奥司他韦:成人用量为75mg b.i.d.,疗程为5天。对于危重或重症病例,奥司他韦剂量可酌情加至150mg b.i.d.。对于病情迁延病例,可适当延长用药时间。1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药:体重不足15kg者,予30mg b.i.d.;体重15-23kg者,予45mg b.i.d.;体重23-40kg者,予60mg b.i.d.;体重大于40kg者,予75mg b.i.d.。对于吞咽胶囊有困难的儿童,可选用奥司他韦混悬液。扎那米韦:用于成人及7岁以上儿童。成人用量为10mg吸入 b.i.d.,疗程为5天。7岁及以上儿童用法同成人。(三)其他治疗。1.如出现低氧血症或呼吸衰竭,应及时给予相应的治疗措施,包括氧疗或机械通气等。2.合并休克时给予相应抗休克治疗。3.出现其他脏器功能损害时,给予相应支持治疗。4.合并细菌和/或真菌感染时,给予相应抗菌和/或抗真菌药物治疗。5. 对于重症和危重病例,也可以考虑使用甲型H1N1流感近期康复者恢复期血浆或疫苗接种者免疫血浆进行治疗。对发病1周内的重症和危重病例,在保证医疗安全的前提下,宜早期使用。推荐用法:一般成人100-200ml,儿童50ml(或者根据血浆特异性抗体滴度调整用量),静脉输入。必要时可重复使用。使用过程中,注意过敏反应。(四)中医辨证治疗。轻症辨证治疗方案1.风热犯卫主症:发病初期,发热或未发热,咽红不适,轻咳少痰,无汗。舌脉:舌质红,苔薄或薄腻,脉浮数。治法:疏风清热基本方药:银花15g 连翘15g 桑叶10g 杭菊花10g桔梗10g 牛蒡子15g 竹叶6g 芦根30g薄荷(后下)3g 生甘草3g煎服法:水煎服,每剂水煎400毫升,每次口服200毫升,1日2次;必要时可日服2剂,每6小时口服1次,每次200毫升。加减:苔厚腻加广藿香、佩兰; 咳嗽重加杏仁、枇杷叶; 腹泻加川黄连、广木香; 咽痛重加锦灯笼。常用中成药:疏风清热类中成药如疏风解毒胶囊、香菊胶囊、银翘解毒类、桑菊感冒类、双黄连类口服制剂;藿香正气、葛根芩连类制剂等。2.热毒袭肺主症:高热,咳嗽,痰粘咯痰不爽,口渴喜饮,咽痛,目赤。舌脉:舌质红,苔黄或腻,脉滑数。治法:清肺解毒基本方药:炙麻黄3g 杏仁10g 生甘草10g 生石膏(先煎)30g 知母10g 浙贝母10g 桔梗15g 黄芩15g 柴胡15g煎服法:水煎服,每剂水煎400毫升,每次口服200毫升,1日2次;必要时可日服2剂,每6小时口服1次,每次200毫升。加减:便秘加生大黄;持续高热加青蒿、丹皮。常用中成药:清肺解毒类中成药如连花清瘟胶囊、银黄类制剂、莲花清热类制剂等。重症与危重症辨证治疗方案1.热毒壅肺主症:高热,咳嗽咯痰、痰黄,喘促气短;或心悸,躁扰不安,口唇紫暗。舌脉:舌质红,苔黄腻或灰腻,脉滑数。治法:清热泻肺,解毒散瘀基本方药:炙麻黄5g 生石膏(先煎)30g 杏仁10g 知母10g 鱼腥草15g 葶苈子10g 金荞麦10g 黄芩10g 浙贝母10g 生大黄10g 丹皮10g 青蒿15g煎服法:水煎服,每剂水煎400毫升,每次口服200毫升,1日2次;必要时可日服2剂,每6小时口服1次,每次200毫升。加减:持续高热,神昏谵语加安宫牛黄丸;抽搐加羚羊角、僵蚕、广地龙等;腹胀便结加枳实、元明粉。常用中成药:喜炎平、痰热清、清开灵注射液。2.气营两燔主症:高热,口渴,烦躁不安,甚者神昏谵语,咳嗽或咯血,胸闷憋气气短。舌脉:舌质红绛,苔黄,脉细数。治法:清气凉营基本方药:水牛角30g 生地15g 赤芍10g 银花15g丹参12g 连翘15g 麦冬10g 竹叶6g瓜蒌30g 生石膏(先煎)30g 栀子12g煎服法:水煎服,每剂水煎400毫升,每次口服200毫升,1日2次;必要时可日服2剂,每6小时口服1次,每次200毫升。加减:便秘加生大黄; 高热肢体抽搐加羚羊角粉。常用中成药:安宫牛黄丸、血必净、醒脑静注射液等。注:以上药物应在医师指导下使用;剂量供参考,儿童剂量酌减;有并发症、慢性基础病史的患者,随证施治。若见休克、多器官功能障碍综合征或合并其他严重疾病者,在应用西医治疗的同时,根据实际情况随证施治。九、出院标准1.体温正常3天,其他流感样症状基本消失,临床情况稳定,可以出院。2.因基础疾病或合并症较重,需较长时间住院治疗的甲型H1N1流感病例,在咽拭子甲型H1N1流感病毒核酸检测转为阴性后,可从隔离病房转至相应病房做进一步治疗。(二〇〇九年十月六日)卫生部新闻办公室截至目前,全球共有190个国家和地区报告甲型H1N1流感确诊病例数超过343298例,死亡病例4108例。我国境内累计31个省份报告甲型H1N1流感确诊病例21453例,已治愈16892例,仍在治疗4560例,其中重症病例13例,已治愈8例,死亡1例。我国政府始终高度重视甲型H1N1流感防控与医疗救治工作,党中央国务院正确决策,采取有效措施严防严控、科学救治,有效延缓了流感疫情在我国内地的蔓延,这些防控措施也为制定科学有效的应对措施、药物的准备和疫苗的研发工作赢得了宝贵时间。经过前一阶段的积极努力,我国医务人员在甲型H1N1流感病例的救治工作中积累了宝贵经验,甲型H1N1流感重症病例的救治成功率较高,病死率也远低于国际上报告的平均水平。10月6日,西藏自治区卫生厅通报我国境内首例甲型H1N1流感死亡病例。为了进一步加强甲型H1N1流感重症病例的救治工作,卫生部组织相关专家总结前一阶段甲型H1N1流感的防治经验,修订诊疗常规,对各级医务人员再次进行医疗救治相关培训。各级医疗机构尤其是流感救治定点医院按照卫生部要求,已在人员、药品、设备和物资等方面做好了准备。甲型H1N1流感疫苗已经开始为重点人群预防注射。各项工作正在科学、有序的开展。现有国内外资料显示,甲型H1N1流感虽然是一种新发现的呼吸道传染病,但是传播性与普通季节性流感相似,致病性较为温和,绝大多数甲型H1N1流感患者为轻症病例。然而传染病的发生发展具有其客观规律,任何疾病都有一定数量的病例将发展至危重阶段,并且有一定的病死率,甲型H1N1流感也不例外。尤其对于本身患有基础疾病的高危人群,其危害性更大。但只要采取正确的防控措施,早发现、早诊断、早报告、早治疗,一旦出现重症病例,按照“集中病人、集中专家、集中资源、集中救治”的原则积极救治,甲型H1N1流感仍然是可防、可控、可治的疾病。专家提请广大群众注意以下事项:(1)甲型H1N1流感是一种人群普遍易感的呼吸道传染病,主要通过飞沫传播;(2)儿童、老年人、孕妇、肥胖者以及患有慢性基础疾病者是甲型H1N1流感重症病例的高危人群,应根据医生建议进行疫苗接种;(3)如出现发热、咽痛、流涕、鼻塞、咳嗽等流感样症状应及时就诊;(4)建议轻症居家隔离患者应在家中单间隔离,加强开窗通风,不宜外出,尽量减少与高危人群的接触;离开隔离房间时应佩戴口罩,咳嗽打喷嚏时应用纸巾捂住口鼻;注意洗手及其他个人卫生措施,多饮水,注意休息,并根据医嘱按时服药;(5)居家隔离者应密切监测病情变化,一旦出现高热不退、气促和呼吸困难等症状时,应立即到医院就诊。
一、抗微生物药 (一)青霉素类 1 青霉素 Benzylpenicillin 注射剂 2 苯唑西林 Oxacillin 注射剂 3 氨苄西林 Ampicillin 注射剂 4 哌拉西林 Piperacillin 注射剂 5 阿莫西林 Amoxicillin 口服常释剂型 6 阿莫西林克拉维酸钾 Amoxicillin and Clavulanate Potassium 口服常释剂型 (二)头孢菌素类 7 头孢唑林 Cefazolin 注射剂 8 头孢氨苄 Cefalexin 口服常释剂型、颗粒剂 9 头孢呋辛 Cefuroxime 口服常释剂型、注射剂 注释1 10 头孢曲松 Ceftriaxone 注射剂 (三)氨基糖苷类 11 阿米卡星 Amikacin 注射剂 12 庆大霉素 Gentamycin 注射剂 (四)大环内酯类 13 红霉素 Erythromycin 口服常释剂型、注射剂 14 阿奇霉素 Azithromycin 口服常释剂型、颗粒剂 ( (五)其他抗生素 15 克林霉素 Clindamycin 口服常释剂型、注射剂 16 磷霉素 Fosfomycin 注射剂 (六)磺胺类 17 复方磺胺甲噁唑 Compound Sulfamethoxazole 口服常释剂型 (七)喹诺酮类 18 诺氟沙星 Norfloxacin 口服常释剂型 19 环丙沙星 Ciprofloxacin 口服常释剂型、注射剂 20 左氧氟沙星 Levofloxacin 口服常释剂型、注射剂 (八)硝基呋喃类 21 呋喃妥因 Nitrofurantoin 口服常释剂型 (九)抗结核病药 22 异烟肼 Isoniazid 口服常释剂型、注射剂 23 利福平 Rifampicin 口服常释剂型 24 吡嗪酰胺 Pyrazinamide 口服常释剂型 25 乙胺丁醇 Ethambutol 口服常释剂型 26 链霉素 Streptomycin 注射剂 27 对氨基水杨酸钠 Sodium Aminosalicylate 口服常释剂型、注射剂 (十)抗麻风病药 28 氨苯砜 Dapsone 口服常释剂型 (十一)抗真菌药 29 氟康唑 Fluconazole 口服常释剂型 30 制霉素 Nysfungin 口服常释剂型 (十二)抗病毒药 31 阿昔洛韦 Aciclovir 口服常释剂型 32 利巴韦林 Ribavirin 口服常释剂型、颗粒剂、注射剂 33 抗艾滋病用药 注释2 二、抗寄生虫病药 (一)抗疟药 34 氯喹 Chloroquine 口服常释剂型、注射剂 35 伯氨喹 Primaquine 口服常释剂型 36 青蒿素类药物 注释3 (二)抗阿米巴病药及抗滴虫病药 37 甲硝唑 Metronidazole 口服常释剂型、注射剂 (三)抗利什曼原虫病药 38 葡萄糖酸锑钠 Sodium Stibogluconate 注射剂 (四)抗血吸虫病药 39 吡喹酮 Praziquantel 口服常释剂型 (五)驱肠虫药 40 阿苯达唑 Albendazole 口服常释剂型 三、麻醉药 (一)局部麻醉药 41 利多卡因 Lidocaine 注射剂 42 布比卡因 Bupivacaine 注射剂 43 普鲁卡因 Procaine 注射剂 (二)全身麻醉药 44 氯胺酮 Ketamine 注射剂 四、镇痛、解热、抗炎、抗风湿、抗痛风药 (一)镇痛药 45 芬太尼 Fentanyl 注射剂 46 哌替啶 Pethidine 注射剂(二)解热镇痛、抗炎、抗风湿药 47 对乙酰氨基酚 Paracetamol 口服常释剂型、颗粒剂 48 阿司匹林 Aspirin 口服常释剂型 49 布洛芬 Ibuprofen 口服常释剂型 50 双氯芬酸 Diclofenac 口服常释剂型、口服缓释剂型 51 吲哚美辛 Indometacin 栓剂 (三)抗痛风药 52 别嘌醇 Allopurinol 口服常释剂型 53 秋水仙碱 Colchicine 口服常释剂型 五、神经系统用药 (一)抗帕金森病药 54 金刚烷胺 Amantadine 口服常释剂型 55 苯海索 Benzhexol 口服常释剂型 (二)抗重症肌无力药 56 新斯的明 Neostigmine 注射剂 (三)抗癫痫药 57 卡马西平 Carbamazepine 口服常释剂型 58 丙戊酸钠 Sodium Valproate 口服常释剂型 59 苯妥英钠 Phenytoin Sodium 口服常释剂型、注射剂 60 苯巴比妥 Phenobarbital 口服常释剂型、注射剂 (四)脑血管病用药及降颅压药 61 尼莫地平 Nimodipine 口服常释剂型 62 麦角胺咖啡因 Ergotamine and Caffeine 口服常释剂型 63 甘露醇 Mannitol 注射剂 (五)镇静催眠药 64 地西泮 Diazepam 口服常释剂型、注射剂 (六)其他 65 胞磷胆碱 Citicoline 注射剂 66 尼可刹米 Nikethamide 注射剂 67 洛贝林 Lobeline 注射剂 六、治疗精神障碍药 (一)抗精神病药 68 奋乃静 Perphenazine 口服常释剂型、注射剂 69 氯丙嗪 Chlorpromazine 口服常释剂型、注射剂 70 氟哌啶醇 Haloperidol 口服常释剂型、注射剂 (二)抗焦虑药 71 艾司唑仑 Estazolam 口服常释剂型 (三)抗抑郁药 72 阿米替林 Amitriptyline 口服常释剂型 73 多塞平 Doxepin 口服常释剂型 七、心血管系统用药 (一)抗心绞痛药 74 硝酸甘油 Nitroglycerin 口服常释剂型、注射剂 75 硝酸异山梨酯 Isosorbide Dinitrate 口服常释剂型、注射剂 76 硝苯地平 Nifedipine 口服常释剂型 (二)抗心律失常药 77 美西律 Mexiletine 口服常释剂型 78 普罗帕酮 Propafenone 口服常释剂型、注射剂 79 普鲁卡因胺 Procainamide 注射剂 80 普萘洛尔 Propranolol 口服常释剂型 81 阿替洛尔 Atenolol 口服常释剂型 82 美托洛尔 Metoprolol 口服常释剂型、注射剂 83 胺碘酮 Amiodarone 口服常释剂型、注射剂 84 维拉帕米 Verapamil 口服常释剂型、注射剂 (三)抗心力衰竭药 85 地高辛 Digoxin 口服常释剂型、注射剂 86 去乙酰毛花苷 Deslanoside 注射剂 (四)抗高血压药 87 卡托普利 Captopril 口服常释剂型 88 依那普利 Enalapril 口服常释剂型 89 硝普钠 Sodium Nitroprusside 注射剂 90 硫酸镁 Magnesium Sulfate 注射剂 91 尼群地平 Nitrendipine 口服常释剂型 92 吲达帕胺 Indapamide 口服常释剂型、口服缓释剂型 93 酚妥拉明 Phentolamine 注射剂 94 复方利血平 Compound Reserpine 口服常释剂型 95 复方利血平氨苯蝶啶 Compound Hypotensive 口服常释剂型 (五)抗休克药 96 肾上腺素 Adrenaline 注射剂 97 去甲肾上腺素 Noradrenaline 注射剂 98 异丙肾上腺素 Isoprenaline 注射剂 99 间羟胺 Metaraminol 注射剂 100 多巴胺 Dopamine 注射剂 101 多巴酚丁胺 Dobutamine 注射剂 (六)调脂及抗动脉粥样硬化药 102 辛伐他汀 Simvastatin 口服常释剂型 八、呼吸系统用药 (一)祛痰药 103 溴己新 Bromhexine 口服常释剂型 104 氨溴索 Ambroxol 口服常释剂型、口服溶液剂 (二)镇咳药 105 喷托维林 Pentoxyverine 口服常释剂型 106 复方甘草 Compound Liquorice 口服常释剂型、口服溶液剂 (三)平喘药 107 沙丁胺醇 Salbutamol 气雾剂、雾化溶液剂 108 氨茶碱 Aminophylline 口服常释剂型、口服缓释剂型、注射剂 109 茶碱 Theophylline 口服常释剂型、口服缓释剂型 九、消化系统用药 (一)抗酸药及抗溃疡病药 110 复方氢氧化铝 Compound Aluminium Hydroxide 口服常释剂型 111 雷尼替丁 Ranitidine 口服常释剂型、注射剂 112 法莫替丁 Famotidine 口服常释剂型、注射剂 113 奥美拉唑 Omeprazole 口服常释剂型 114 枸橼酸铋钾 Bismuth Potassium Citrate 口服常释剂型(二)助消化药 115 乳酶生 Lactasin 口服常释剂型 (三)胃肠解痉药及胃动力药 116 颠茄 Belladonna 口服常释剂型、酊剂 117 山莨菪碱 Anisodamine 口服常释剂型、注射剂 118 阿托品 Atropine 口服常释剂型、注射剂 119 多潘立酮 Domperidone 口服常释剂型 120 甲氧氯普胺 Metoclopramide 口服常释剂型、注射剂 (四)泻药及止泻药 121 开塞露 灌肠剂 122 酚酞 Phenolphthalein 口服常释剂型 123 蒙脱石 Smectite 口服散剂 (五)肝胆疾病用药 124 熊去氧胆酸 Ursodeoxycholic Acid 口服常释剂型 125 联苯双酯 Bifendate 口服常释剂型、滴丸剂 (六)其他 126 小檗碱(黄连素) Berberine 口服常释剂型 十、泌尿系统用药 (一)利尿药 127 呋塞米 Furosemide 口服常释剂型、注射剂 128 氢氯噻嗪 Hydrochlorothiazide 口服常释剂型 129 螺内酯 Spironolactone 口服常释剂型 130 氨苯蝶啶 Triamterene 口服常释剂型 (二)良性前列腺增生用药 131 特拉唑嗪 Terazosin 口服常释剂型 十一、血液系统用药 (一)抗贫血药 132 硫酸亚铁 Ferrous Sulfate 口服常释剂型、口服缓释剂型 133 右旋糖酐铁 Iron Dextran 注射剂 134 维生素B12 Vitamin B12 注射剂 135 叶酸 Folic Acid 口服常释剂型 (二)抗血小板药 *(48) 阿司匹林 Aspirin 口服常释剂型 136 双嘧达莫 Dipyridamole 口服常释剂型 (三)促凝血药 137 凝血酶 Thrombin 外用冻干粉 138 维生素K1 Vitamin K1 注射剂 139 氨甲苯酸 Aminomethylbenzoic Acid 口服常释剂型 (四)抗凝血药及溶栓药 140 肝素 Heparin 注射剂 (五)血容量扩充剂 141 右旋糖酐(40,70) Dextran(40,70) 注射剂 十二、激素及影响内分泌药 (一)下丘脑垂体激素及其类似物 142 绒促性素 Chorionic Gonadotrophin 注射剂 (二)肾上腺皮质激素类药 143 氢化可的松 Hydrocortisone 口服常释剂型、注射剂 144 泼尼松 Prednisone 口服常释剂型 145 地塞米松 Dexamethasone 口服常释剂型、注射剂 (三)胰岛素及口服降血糖药 1.胰岛素 146 胰岛素 Insulin 注射剂 注释4 2.口服降血糖药 147 二甲双胍 Metformin 口服常释剂型 148 格列本脲 Glibenclamide 口服常释剂型 149 格列吡嗪 Glipizide 口服常释剂型 (四)甲状腺激素及抗甲状腺药 150 甲状腺片 Thyroid Tablets 口服常释剂型 151 甲巯咪唑 Thiamazole 口服常释剂型 152 丙硫氧嘧啶 Propylthiouracil 口服常释剂型 (五)雄激素及同化激素 153 丙酸睾酮 Testosterone Propionate 注射剂 154 甲睾酮 Methyltestosterone 口服常释剂型 (六)雌激素及孕激素 155 黄体酮 Progesterone 注射剂 156 甲羟孕酮 Medroxyprogesterone 口服常释剂型 十三、抗变态反应药 157 氯苯那敏 Chlorphenamine 口服常释剂型 158 苯海拉明 Diphenhydramine 口服常释剂型、注射剂 159 赛庚啶 Cyproheptadine 口服常释剂型 160 异丙嗪 Promethazine 口服常释剂型、注射剂 十四、免疫系统用药 161 雷公藤多苷 Tripterygium Glycosides 口服常释剂型 162 硫唑嘌呤 Azathioprine 口服常释剂型 十五、维生素、矿物质类药 (一)维生素 163 维生素B1 Vitamin B1 注射剂 164 维生素B2 Vitamin B2 口服常释剂型 165 维生素B6 Vitamin B6 注射剂 166 维生素C Vitamin C 注射剂 167 维生素D2 Vitamin D2 口服常释剂型、注射剂 (二)矿物质 168 葡萄糖酸钙 Calcium Gluconate 口服常释剂型、注射剂 (三)肠外营养药 169 复方氨基酸18AA Compound Amino Acid 18AA 注射剂 十六、调节水、电解质及酸碱平衡药 (一)水、电解质平衡调节药 170 口服补液盐 Oral Rehydration Salts 口服散剂 171 氯化钠 Sodium Chloride 注射剂 172 葡萄糖氯化钠 Glucose and Sodium Chloride 注射剂 173 复方氯化钠 Compound Sodium Chloride 注射剂 174 氯化钾 Potassium Chloride 口服常释剂型、口服缓释剂型、颗粒剂、注射剂 (二)酸碱平衡调节药 175 乳酸钠林格 Sodium Lactate Ringer\\"s 注射剂 176 碳酸氢钠 Sodium Bicarbonate 口服常释剂型、注射剂 (三)其他 177 葡萄糖 Glucose 注射剂 十七、解毒药 (一)氰化物中毒解毒药 178 硫代硫酸钠 Sodium Thiosulfate 注射剂 (二)有机磷酸酯类中毒解毒药 179 氯解磷定 Pralidoxime Chloride 注射剂 (三)亚硝酸盐中毒解毒药 180 亚甲蓝 Methylthioninium Chloride 注射剂 (四)阿片类中毒解毒药 181 纳洛酮 Naloxone 注射剂 (五)鼠药解毒药 182 乙酰胺 Acetamide 注射剂 十八、生物制品 183 破伤风抗毒素 Tetanus Antitoxin 注射剂 184 抗狂犬病血清 Rabies Antiserum 注射剂 185 抗蛇毒血清 Snake Antivenin 注射剂 注释5 186 国家免疫规划用疫苗 注释6 十九、诊断用药 187 泛影葡胺 Meglumine Diatrizoate 注射剂 188 硫酸钡 Barium Sulfate 干混悬剂 注释7 二十、皮肤科用药 (一)抗感染药 *(13) 红霉素 Erythromycin 外用软膏剂型 *(31) 阿昔洛韦 Aciclovir 外用软膏剂型 189 咪康唑 Miconazole 外用软膏剂型 (二)角质溶解药 190 尿素 Urea 外用软膏剂型 191 鱼石脂 Ichthammol 外用软膏剂型 192 水杨酸 Salicylic Acid 外用软膏剂型 (三)肾上腺皮质激素类药 *(143) 氢化可的松 Hydrocortisone 外用软膏剂型 (四)其他 193 维A酸 Tretinoin 外用软膏剂型、凝胶剂 二十一、眼科用药 (一)抗感染药 194 氯霉素 Chloramphenicol 滴眼剂 *(20) 左氧氟沙星 Levofloxacin 滴眼剂 *(31) 阿昔洛韦 Aciclovir 滴眼剂 *(13) 红霉素 Erythromycin 眼膏剂 (二)青光眼用药 195 毛果芸香碱 Pilocarpine 注射剂、滴眼剂 196 噻吗洛尔 Timolol 滴眼剂 197 乙酰唑胺 Acetazolamide 口服常释剂型 (三)其他 *(118) 阿托品 Atropine 滴眼剂、眼膏剂 198 可的松 Cortisone 滴眼剂、眼膏剂 二十二、耳鼻喉科用药 199 麻黄碱 Ephedrine 滴鼻剂 200 氧氟沙星 Ofloxacin 滴耳剂 201 地芬尼多 Difenidol 口服常释剂型 二十三、妇产科用药 (一)子宫收缩药 202 缩宫素 Oxytocin 注射剂 203 麦角新碱 Ergometrine 注射剂 204 垂体后叶注射液 Posterior Pituitary Injection 注射剂 (二)其他 *(189) 咪康唑 Miconazole 栓剂 *(37) 甲硝唑 Metronidazole 阴道泡腾片剂、栓剂 二十四、计划生育用药 205 避孕药 注释8 [责任编辑:kexiazhang 序号 功能 药品名称 备注一、内科用药(一)解表剂 1 辛温解表 九味羌活丸(颗粒) 2 感冒清热颗粒 3 辛凉解表 柴胡注射液 4 银翘解毒丸(颗粒、片) 5 表里双解 防风通圣丸(颗粒) 6 扶正解表 玉屏风颗粒 (二)祛暑剂 7 解表祛暑 保济丸 8 藿香正气水 9 健胃祛暑 十滴水 (三)泻下剂 10 润肠通便 麻仁润肠丸(软胶囊) (四)清热剂 11 清热泻火 黄连上清丸(颗粒、胶囊、片) 12 牛黄解毒丸(胶囊、软胶囊、片) 注释1 13 牛黄上清丸(胶囊、片) 注释2 14 清热解毒 双黄连合剂(颗粒、胶囊、片) 15 银黄颗粒(片) 16 板蓝根颗粒 17 清肝解毒 护肝片(胶囊、颗粒) 18 清热祛湿 茵栀黄颗粒(口服液) 19 复方黄连素片 (五)温里剂 20 温中健脾 附子理中丸(片) 21 香砂养胃丸(颗粒、片) (六)止咳、平喘剂 22 散寒止咳 通宣理肺丸(颗粒、胶囊、片) 23 清肺止咳 蛇胆川贝液 24 橘红丸(颗粒、胶囊、片) 25 小儿消积止咳口服液 26 润肺止咳 养阴清肺丸 27 清肺平喘 蛤蚧定喘丸 (七)开窍剂 28 清热开窍 清开灵颗粒(胶囊、片、注射液) 29 安宫牛黄丸 注释3 30 化痰开窍 苏合香丸(八)固涩剂 31 补肾缩尿 缩泉丸(胶囊) (九)扶正剂 32 健脾益气 补中益气丸(颗粒) 33 参苓白术散(丸、颗粒) 34 健脾和胃 香砂六君丸 35 健脾养血 归脾丸(合剂) 36 滋阴补肾 六味地黄丸 37 滋阴降火 知柏地黄丸 38 滋肾养肝 杞菊地黄丸(胶囊、片) 39 温补肾阳 金匮肾气丸(片) 40 四神丸(片) 41 益气养阴 消渴丸 42 益气复脉 参麦注射液 43 生脉饮(颗粒、胶囊、注射液) (十)安神剂 44 养心安神 天王补心丸(片) (十一)止血剂 45 凉血止血 槐角丸 46 散瘀止血 三七胶囊(片) (十二)祛瘀剂 47 活血祛瘀 血栓通注射液、注射用血栓通(冻干) 48 血塞通注射液、注射用血塞通(冻干) 49 丹参注射液 50 益气活血 麝香保心丸 注释4 51 理气活血 复方丹参片(胶囊、颗粒、滴丸) 52 血府逐瘀丸(胶囊) 53 滋阴活血 脉络宁注射液 54 化瘀宽胸 冠心苏合丸(胶囊、软胶囊) 55 速效救心丸 56 地奥心血康胶囊 57 化瘀通脉 通心络胶囊 (十三)理气剂 58 疏肝解郁 丹栀逍遥丸 59 逍遥丸(颗粒) 60 疏肝和胃 气滞胃痛颗粒(片) 61 胃苏颗粒 62 理气止痛 元胡止痛片(胶囊、颗粒、滴丸) 63 三九胃泰颗粒 (十四)消导剂 64 消食导滞 保和丸(颗粒、片) (十五)治风剂 65 疏散外风 川芎茶调丸(散、颗粒、片) 66 祛风化瘀 正天丸(胶囊) 67 平肝息风 松龄血脉康胶囊 68 祛风通络 华佗再造丸 (十六)祛湿剂 69 消肿利水 五苓散(胶囊、片) 70 益肾通淋 普乐安胶囊(片) 71 化瘀通淋 癃闭舒胶囊 40 扶正祛湿 尪痹颗粒(片) 73 化浊降脂 血脂康胶囊 二、外科用药 74 清热利湿 消炎利胆片(颗粒、胶囊) 75 清热消肿 马应龙麝香痔疮膏 注释5 76 清热解毒 季德胜蛇药片 77 连翘败毒丸(膏、片) 78 如意金黄散 79 通淋消石 排石颗粒 80 软坚散结 内消瘰疬丸 三、妇科用药 (一)理气剂 81 养血舒肝 妇科十味片 82 活血化瘀 益母草膏(颗粒、胶囊、片) (二)清热剂 83 清热除湿 妇科千金片(胶囊) (三)扶正剂 84 养血理气 艾附暖宫丸 85 益气养血 八珍益母丸(胶囊) 86 乌鸡白凤丸(胶囊、片) 87 滋阴安神 更年安片 (四)散结剂 88 消肿散结 乳癖消片(胶囊、颗粒) 四、眼科用药 (一)清热剂 89 清热散风 明目上清片 (二)扶正剂 90 滋阴养肝 明目地黄丸 五、耳鼻喉科用药 (一)耳病 91 滋肾平肝 耳聋左慈丸 (二)鼻病 92 宣肺通窍 鼻炎康片 93 清热通窍 藿胆丸(片、滴丸) (三)咽喉病 94 化痰利咽 黄氏响声丸 六、骨伤科用药 95 活血化瘀 接骨七厘片 96 伤科接骨片 97 云南白药(胶囊、膏、酊、气雾剂) 98 活血通络 活血止痛散(胶囊) 99 舒筋活血丸(片) 100 颈舒颗粒 注释6 101 狗皮膏 102 补肾壮骨 仙灵骨葆胶囊 [责任编辑:tumizhao]
正文卫生部办公厅印发人感染猪流感诊疗方案2009年04月30日 10:23卫生部网站【大 中 小】【打印各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局:为指导和规范人感染猪流感的临床诊疗和救治工作,应对可能发生的人感染猪流感疫情,我部委托中华医学会在参考其他国家和世界卫生组织人感染猪流感防控资料的基础上,研究拟定了《人感染猪流感诊疗方案(2009版)》。现印发给你们,以指导人感染猪流感的诊断和治疗工作。卫生部办公厅二〇〇九年四月二十九日 人感染猪流感诊疗方案(2009版) 猪流感(Swine Influenza) 是甲型(A型)流感病毒引起的猪或人的一种急性、人畜共患呼吸道传染性疾病。这种病在猪中经常发生,很少导致猪的死亡(猪的病死率为1-4%)。人类很少感染猪流感病毒,但也发现一些人类感染猪流感的病例,大多数是与病猪有过直接接触的人。2009年3月,墨西哥和美国等先后发生人感染猪流感病毒,为A型流感病毒,H1N1亚型猪流感病毒毒株,该毒株包含有猪流感、禽流感和人流感三种流感病毒的基因片断,是一种新型猪流感病毒,可以人传染人。人感染猪流感后的临床早期症状与流感类似,有发烧、咳嗽、疲劳、食欲不振等,还可以出现腹泻或呕吐等症状。病情可迅速进展,突然高热、肺炎,重者可以出现呼吸衰竭、多器官损伤,导致死亡。一、病原学猪流感病毒属于正粘病毒科(0rthomyxoviridae),甲型流感病毒属(Influenza virus A) 。典型病毒颗粒呈球状,直径为80 nm~120 nm,有囊膜。囊膜上有许多放射状排列的突起糖蛋白,分别是血凝素HA、神经氨酸酶NA 和M2蛋白。病毒颗粒内为核衣壳, 呈螺旋状对称, 直径为10nm。猪流感病毒为单股负链RNA 病毒,基因组约为13.6 kb,由大小不等的8 个独立片段组成。尽管不同亚型之间可以组成很多种流感病毒血清型,但是可造成人感染猪流感病毒的血清型主要有H1N1、H1N2 和H3N2。猪流感病毒为有囊膜病毒,故对乙醚、氯仿、丙酮等有机溶剂均敏感,200 mL/ L乙醚4℃过夜,病毒感染力被破坏;对氧化剂、卤素化合物、重金属、乙醇和甲醛也均敏感,10 g/ L 高锰酸钾、1 mL/ L 升汞处理3min,750 mL/ L 乙醇5min,1 mL/ L碘酊5min,1 mL/ L 盐酸3min和1mL/ L甲醛30min,均可灭活猪流感病毒。猪流感病毒对热敏感,56 ℃条件下,30min可灭活;对紫外线敏感,但用紫外线灭活猪流感病毒能引起病毒的多重复活。二、流行病学在1976 年美国发生所谓的“新泽西事件”中, 大约500 人感染了猪流感H1N1亚型病毒, 该病毒与当时从猪体内分离的病毒相同,首次证实了在自然条件下, 猪流感病毒可从猪传播给人。1999年10月,香港1名10月龄女婴感染了猪流感病毒H3N2,现已完全康复。这些年来,世界各地都有人感染猪流感病毒不同病毒株的报道,但并没有大规模流行。近日墨西哥及美国等部分地区暴发了人感染猪流感疫情。世界卫生组织指出,墨西哥和美国感染的病例属于H1N1亚型猪流感病毒的一个相同毒株。(一)传染源。主要为病猪和携带病毒的猪,感染猪流感病毒的人也被证实可以传播病毒。感染这种病毒的动物均可传播。(二)传播途径。主要为呼吸道传播,也可通过接触感染的猪或其粪便、周围污染的环境或气溶胶等途径传播。某些毒株如H1N1可在人与人之间传播,其传染途径与流感类似,通常是通过感染者咳嗽或打喷嚏等。(三)易感人群。普遍易感。患者多数年龄在25岁至45岁之间,目前报道以青壮年为主,应注意老人和儿童。(四)高危人群。从事养猪业者、在发病前1周内去过养猪、销售及宰杀等场所者以及接触猪流感病毒感染材料的实验室工作人员为高危人群。人感染猪流感常发生在冬春季节,猪感染猪流感一般发生在夏秋季节。三、临床表现潜伏期一般1至7天左右,较流感、禽流感潜伏期长。(一)临床症状。人感染猪流感后的早期症状与普通人流感相似,包括发热、咳嗽、喉痛、身体疼痛、头痛、发冷和疲劳等,有些还会出现腹泻或呕吐、肌肉痛或疲倦、眼睛发红等。部分患者病情可迅速进展,来势凶猛、突然高热、体温超过39℃,甚至继发严重肺炎、急性呼吸窘迫综合征、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、肾功能衰竭、败血症、休克及Reye综合征、呼吸衰竭及多器官损伤,导致死亡。(二)体征。肺部体征常不明显,部分患者可闻及湿罗音或有肺部实变体征等。(三)预后。人感染猪流感的预后与感染的病毒亚型有关,大多预后良好;而感染H1N1者预后较差,病死率约为6%。(四)实验室检查。1。外周血象:白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少,并有血小板降低;2。血清学诊断:可使用间接ELISA、抗原捕捉ELISA、荧光免疫法等;3。反转录-聚合酶链式反应(RT-PCR):由于PCR技术具有简便、快速、灵敏、特异性强等特点,已用于猪流感病毒基因的检测和分子流行病学调查等;4。病毒分离:从患者呼吸道标本中(咽拭子、口腔含漱液、鼻咽或气管吸出物、痰或肺组织)分离猪流感病毒。常用的方法有鸡胚接种法和细胞培养法。现有的诊断方法中,病毒分离法是较敏感的,但需要2-3周时间。(五)胸部影像学。合并肺炎时肺内可见片状影像。严重病例片状影像范围广泛。四、诊断人感染猪流感的诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查等,临床上早发现、早诊断是治疗的关键。(一)人感染猪流感的诊断标准。1。医学观察病例:曾到过猪流感疫区,或与病猪及猪流感患者有密切接触史,1周内出现流感临床表现者。列为医学观察病例者,对其进行7天医学观察(根据病情可以居家或医院隔离)。2。疑似病例:曾到过疫区,或与病猪及猪流感患者有密切接触史(也可流行病学史不详),1周内出现流感临床表现,呼吸道分泌物、咽试子、痰液、血清H亚型病毒抗体阳性或核酸检测阳性。3。临床诊断病例:被诊断为疑似病例,且与其有共同暴露史的人被诊断为确诊病例者。4。确诊病例:从呼吸道标本或血清中分离到特定病毒;RT-PCR对上述标本检测,有猪流感病毒RNA存在,经过测序证实,或两次血清抗体滴度4倍升高,可确诊为人感染猪流感。人感染猪流感诊疗流程见附件(二)人感染猪流感的鉴别诊断。人感染猪流感应注意与流感、禽流感、上感、肺炎、SARS、传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染、军团菌肺炎、衣原体、支原体肺炎等鉴别。五、治疗(一)对症支持。对疑似和确诊患者应进行就地隔离治疗,强调早期治疗。对人感染猪流感目前主要是综合对症支持治疗。注意休息、多饮水、注意营养,密切观察病情变化;发病初48小时是最佳治疗期,对高热、临床症状明显者,应拍胸片,查血气。(二)药物治疗。1。抗病毒治疗:应及早应用抗病毒药物,可试用奥司他韦(oseltamivir 达菲)。达菲是一种神经氨酸酶抑制剂,对猪流感病毒可能有抑制作用,剂量75mg/d, 疗程5天,儿童慎用。从美国最近的猪流感病毒感染者中分离出的病毒对奥司他韦和扎那米韦(zanamivir)是敏感的,对金刚烷胺和金刚乙胺耐药。2。抗生素:如出现细菌感染可使用抗生素。(三)中医辨证治疗。1。毒袭肺卫。症状:发热、恶寒、咽痛、头痛、肌肉酸痛、咳嗽。治法:清热解毒,宣肺透邪。参考方药:炙麻黄、杏仁、生石膏、柴胡、黄芩、牛蒡子、羌活、生甘草。常用中成药:莲花清瘟胶囊、银黄类制剂、双黄连口服制剂。2。毒犯肺胃。症状:发热、或恶寒,恶心、呕吐、腹痛腹泻、头身、肌肉酸痛。治法:清热解毒,化湿和中。参考方药:葛根、黄芩、黄连、苍术、藿香、姜半夏、苏叶、厚朴。常用中成药:葛根芩连微丸、藿香正气制剂等。3。毒壅气营。症状:高热、咳嗽、胸闷憋气、喘促气短、烦躁不安、甚者神昏谵语。治法:清气凉营。参考方药:炙麻黄、杏仁、瓜蒌、生大黄、生石膏、赤芍、水牛角。必要时可选用安宫牛黄丸以及痰热清、血必净、清开灵、醒脑静注射液等。六、预防(一)控制传染源。开展人间和猪类流感疫情监测。一旦发现猪类或其它动物感染猪流感病毒,应按照《动物检疫法》有关规定,对疫源地进行彻底消毒,对病人及疑似病人进行隔离。(二)切断传播途经。对发现有病猪的养殖场、曾销售病猪肉的摊档、患者所在单位、家庭等进行消毒,对病死猪等废弃物应立即就地销毁或深埋;收治病人的门诊和病房按禽流感、SARS标准做好隔离消毒;标本按照不明原因肺炎病例要求进行运送和处理。(三)保护健康人群。养成良好的个人卫生习惯,充足睡眠、勤于锻炼、减少压力、足够营养; 避免接触流感样症状(发热,咳嗽,流涕等)或肺炎等呼吸道病人;注意个人卫生,经常使用肥皂和清水洗手,尤其在咳嗽或打喷嚏后;避免接触生猪或前往有猪的场所;避免前往人群拥挤场所;咳嗽或打喷嚏时用纸巾遮住口鼻,然后将纸巾丢进垃圾桶;如在境外出现流感样症状(发热,咳嗽,流涕等),应立即就医(就医时应戴口罩),并向当地公共卫生机构和检验检疫部门说明。(四)加强院感控制措施。对于疑似病人或确诊病人进行隔离并佩戴外科口罩;医务人员要做好个人防护,加强手卫生,使用快速手消毒剂进行手消毒;发热门诊和感染性疾病科等重点部门的医务人员应佩戴外科口罩,必要时佩戴护目镜或防护口罩;对发热门诊和感染性疾病科等重点部门应当加强室内通风。猪流感疫苗:目前只有用于猪的猪流感疫苗,还没有专门用于人类的。就目前情况看,普通的流感疫苗对预防人类猪流感没有明显效果。
抄来的文章 共欣赏慢性呼吸衰竭多有一定的基础疾病,但急性发作发生失代偿性呼衰,可直接危及生命,必须采取及时而有效的抢救。呼衰处理的原则是保持呼吸道通畅条件下,改善缺O2和纠正CO2潴留,以及代谢功能紊乱,从而为基础疾病和诱发因素的治疗争取时间和创造条件,但具体措施应结合患者的实际情况而定。 一、建立通畅的气道 在氧疗和改善通气之前,必须采取各种措施,使呼吸道保持通畅。如用多孔导管通过口腔、咽喉部,将分泌物或胃内反流物吸出。痰粘稠不易咳出,用溴已新喷雾吸入,亦可保留环甲膜穿刺塑料管,注入生理盐水稀释分泌物,或用支气管解痉剂β2兴奋剂扩张支气管,必要时可给予肾上腺皮质激素吸入缓解支气管痉挛;还可用纤支镜吸出分泌物。如经上述处理效果差,则采用经鼻气管插管或气管切开,建立人工气道。 二、氧疗 是通过提高肺泡内氧分压(PaO2),增加O2弥散能力,提高动脉血氧分压和血氧饱和度,增加可利用的氧。 (一)缺氧不伴二氧化碳潴留的氧疗 氧疗对低肺泡通气、氧耗量增加,以及弥散功能障碍的患者可较好地纠正缺O2;通气/血流比例失调的患者提高吸入氧浓度后,可增加通气不足肺泡氧分压,改善它周围毛细血管血液氧的摄入,使PaO2有所增加。对弥慢性肺间质性肺炎、间质性肺纤维化、肺间质水肿、肺泡细胞癌及癌性淋巴管炎的患者,主要表现为弥散损害、通气/血流比例失调所致的缺氧,并刺激颈动脉窦、主动脉体化学感受器引起通气过度,PaCO2偏低,可给予吸较高氧浓度(35%-45%),纠正缺O2,通气随之改善。但晚期患者吸高浓度氧效果较差。 对肺炎所致的实变、肺水肿和肺不张引起的通气/血流比例失调和肺内动脉分流性缺O2,因氧疗并不能增加分流静脉血的氧合,如分流量小於20%,吸入高浓度氧(>50%)可纠正缺O2;若超过30%,其疗效差,如长期吸入高浓度氧会引起氧中毒。 (二)缺氧伴明显二氧化碳潴留的氧疗 其氧疗原则应给予低浓度(<35%)持续给氧,其原理如下。 慢性呼吸衰竭失代偿者缺O2伴CO2潴留是通气不足的后果,由於高碳酸血症的慢性呼衰患者,其呼吸中枢化学感受器对CO2反应性差,呼吸的维持主要靠低O2血症对颈动脉窦、主动脉体的化学感受器的驱动作用。若吸入高浓度氧,PaO2迅速上升,使外周化学感受器失去低O2血症的刺激,患者的呼吸变慢而浅,PaCO2随之上升,严重时可陷入CO2麻醉状态,这种神志改变往往与PaCO2上升的速度有关;吸入高浓度的O2解除低O2性肺血管收缩,使高肺泡通气与血流比(VA/QA)的肺单位中的血流向低VA/QA比肺单位,加重通气与血流比例失调,引起生理死腔与潮气量之比(VD/VT)的增加,从而使肺泡通气量减少,PaCO2进一步升高;根据血红蛋白氧离解曲线的特性,在严重缺O2时,PaO2与SaO2的关系处于氧离解曲线的陡直段,PaO2稍有升高,SaO2便有较多的增加,但仍有缺O2,能刺激化学感受器,减少对通气的影响;低浓度O2疗能纠正低肺泡通气量(VA)的肺泡氧分压(PaO2),此与吸入不同氧浓度时肺泡氧分压与肺泡通气量的关系曲线,都有前段陡直,后段平坦的特点,见图2-6-4。当吸入氧浓度在30%以上时,虽肺泡通气量低于1.5L/min,肺泡氧分压保持在10.67kPa(80mmHg),而肺泡二氧化碳分压(PaCO2)将超过13.3kPa(100mmHg)。一般吸入低浓度O2,PaCO2上升不超过17/21,即PaO2上升2.8kPa(21mmHg),则PaCO2上升不超过2.26kPa(17mmHg)。 (三)氧疗的方法 常用的氧疗为鼻导管或鼻塞吸氧,吸入氧浓度(F1O2)与吸入氧流量大致呈如下关系:F1O2=21+4×吸入氧流量(L/min)。但应注意同样流量,鼻塞吸入氧浓度随吸入每分钟通气量的变化而变化。如给低通气量吸入,实际氧浓度要比计算的值高;高通气时则吸入的氧浓度比计算的值要低些。 面罩供氧是通过Venturi原理,利用氧射流产生负压,吸入空气以稀释氧,调节空气进量可控制氧浓度在25%-50%范围内,分档次调节结构示意图2-6-5,面罩内氧浓度稳定,不受呼吸频率和潮气量的影响。其缺点是进食、咳痰不便。 氧疗一般以生理和临床的需要来调节吸入氧浓度,使动脉血氧分压达8kPa以上,或SaO2为90%以上。氧耗量增加时,如发热可增加吸入氧浓度。合理的氧疗提高了呼衰的疗效,如慢阻肺呼衰患者长期低浓度氧疗(尤在夜间)能降低肺循环阻力和肺动脉压,增强心肌收缩力,从而提高患者活动耐力和延长存活时间。 三、增加通气量、减少CO2潴留 CO2潴留是肺泡通气不足引起的,只有增加肺泡通气量才能有效地排出CO2。机械通气治疗呼衰疗效已肯定;而呼吸兴奋剂的应用,因其疗效不一,尚存在争论。现简介如下: (一)合理应用呼吸兴奋剂 呼吸兴奋剂刺激呼吸中枢或周围化学感受器,通过增强呼吸中枢兴奋性,增加呼吸频率和潮气量以改善通气。与此同时,患者的氧耗量和CO2产生量亦相应增加,且与通气量成正相关。由于其使用简单、经济,且有一定疗效,故仍较广泛使用于临床,但应掌握其临床适应证。患者低通气量若因中枢抑制为主,呼吸兴奋剂疗效较好;慢性阻塞性肺病呼衰时,因支气管-肺病变、中枢反应性低下或呼吸肌疲劳而引起低通气量,此时应用呼吸兴奋剂的利弊应按上述三种因素的主次而定。在神经传导系统和呼吸肌病变,以及肺炎、肺水肿和肺广泛间质纤维化的换气功能障碍者,则呼吸兴奋剂有弊无利,不宜使用。 在应用呼吸兴奋剂的同时,应重视减轻胸、肺和气道的机械负荷,如分泌物的引流、支气管解痉剂的应用、消除肺间质水肿和其他影响胸肺顺应性的因素。否则通气驱动会加重气急和增加呼吸功,同时需增加吸入氧浓度。此外,还要充分利用一些呼吸兴奋剂的神志回苏作用,要鼓励患者咳嗽、排痰,保持呼吸道的通畅。必要时可配合鼻或口鼻面罩机械通气支持。 尼可刹米是目前常用的呼吸中枢兴奋剂,增加通气量,亦有一定的苏醍作用。嗜睡的患者可先静脉缓慢推注0.375g-0.75g,随即以3-3.75g加入500ml液体中,按25-30滴/min静滴。密切观察患者的睫毛反应、神志改变,以及呼吸频率、幅度和节律,随访动脉血气,以便调节剂量。如出现皮肤瘙痒、烦躁等副反应,须减慢滴速。若经4h-12h未见效,或出现肌肉抽搐严重反应,则应停用,必要时改换机械通气支持。 (二)合理应用机械通气 随着呼吸生理和病理生理的发展,鼻和口鼻面罩、人工气道、呼吸监护和呼吸机性能的不断完善,机械通气可使呼吸衰竭患者起死回生。实践证明,机械通气治疗呼衰的成败,除与呼吸机的性能有关外,更重要的是医务人员能随时掌握呼衰患者的病理生理变化,合理应用机械通气。通过增加通气量和提供适当的氧浓度,可在一定程度上改善换气功能和减少呼吸功的消耗,使呼衰患者缺O2、CO2潴留和酸碱平衡失调能得到不同程度的改善和纠正,一般不致死于呼衰。还应注意防治可能致死的气道感染、分泌物阻塞气道、高压肺创伤等并发症。即使在一些严重的呼衰合并多脏器功能衰竭的患者,经机械通气治疗后,由於改善了患者心、脑、肾、肝等脏器的供氧和机体内在环境,再给予鼻饲或静脉营养支持,为患者恢复创造条件,拯救了不少垂危病人的生命。 对轻中度神志尚清,能配合的呼衰患者,可作鼻或口鼻面罩机械通气;病情严重,神志虽清但不合作、昏迷或有呼吸道大量分泌物的患者,应及时建立人工气道,如经鼻(或口)气管插管机械通气,选用带组织相容性好的高容低压气囊(<3.3kPa)的聚氯乙烯或硅胶导管,导管能保留半个月以上,避免使用乳胶低容高压的气囊的橡皮导管,因其反应大,可引起气道粘膜明显充血、水肿、糜烂、乃至溃疡。在肺功能极差、反复发生呼衰、分泌物多、机体极度虚弱、营养不良、需长期机械通气支持的患者,可作气管切开,长期留置气管套管机械通气治疗。 在使用呼吸机之前医务人员一定要了解患者呼吸的病理生理,给予相适应的潮气量、呼吸频率和呼吸之比等各种参数,如阻塞性通气需潮气量偏大,频率慢呼气稍长的呼吸,而限制性通气患者则相反。可通过手捏简易呼吸囊作辅助呼吸过渡,随后再进行机械通气,并监测患者的临床表现,如胸廓活动度、气道压和血氧饱和度的变化等,一般20min后随访动脉血气再作进一步调整呼吸机参数。在机械通气的不同时期,应选用不同的通气方式,如相当于手控呼吸囊辅助通气的控制或称辅助间歇正压通气(IPPV)、呼气末正压通气(PEEP)、同步间歇强制通气(SIMV)、压力支持通气(PSV)。还可将不同通气形式组合,如PEEP+PSV相结合为双水平正压通气(BiPAP)。PEEP改善换气功能,SIMV和PSV有利脱离呼吸机,以达到避免过度通气或通气不足。减少对心脏循环的影响。在机械通气期间要加强呼吸道和呼吸机管理。如做好呼吸道的湿化、分泌物的吸引,保持呼吸道通畅;呼吸机的清洁消毒和维修,避免交叉感染等。特别要强调的是必须加强呼吸和心血管的监护,及早发现问题,分析问题,并妥善给予解决,从而充分发挥机械通气治疗呼衰的积极作用,做到合理而又有效的应用机械通气,提高其疗效,减少并发症的发生。 四、纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱 在呼衰的诊治过程中,常见有以下几种类型的酸碱平衡失调。 (一)呼吸性酸中毒 由于肺泡通气不足,CO2在体内潴留产生高碳酸血症,改变了BHCO3/H2CO3的正常比例1/20,产生急性呼吸性酸中毒。慢性呼吸衰竭患者,通过血液缓冲系统的作用和肾脏的调节(分泌H+,吸收Na+与HCO3-相结合成NaHCO3),使pH接近正常。呼衰失代酸中毒可以用碱剂(5%NaHCO3)暂时纠正pH值,但会使通气减少,进一步加重CO2潴留,所以没有去除产生酸中毒的根本原因。只有增加肺泡通气量才能纠正呼吸性酸中毒。 (二)呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒 由於低O2血症、血容量不足、心排血量减少和周围循环障碍,体内固定酸如乳酸等增加,肾功能损害影响酸性代谢产物的排出。因此在呼酸的基础上可并发代谢性酸中毒。阴离子中的固定酸增多,HCO3-相应减少,pH值下降。酸中毒使钾离子从细胞内向细胞外转移,血K+增加,HCO3-减少,血CI-出现扩张性升高,Na+向细胞内移动。治疗时,除了因酸中毒严重影响血压,或是在pH<7.25时才补充碱剂,因NaHCO3会加重CO2潴留危险(NaHCO3+HAC→NaAC+H2O+CO2)。此时应提高通气量以纠正CO2潴留,并治疗代谢性酸中毒的病因。 (三)呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒 在慢性呼吸性酸中毒的治疗过程中,常由於应用机械通气,使CO2排出太快;补充碱性药物过量;应用糖皮质激素、利尿剂,以致排钾增多;或者因为纠正酸中毒,钾离子向细胞内转移,产生低钾血症。呕吐或利尿剂使血氯降低,亦可产生代谢性碱中毒,pH偏高,BE为正值。治疗时应防止以上发生碱中毒的医原性因素和避免CO2排出过快,并给予适量氯化钏,以缓解碱中毒,一旦发生应及时处理。 (四)呼吸性碱中毒 此为无呼吸系统疾病的患者,发生心跳呼吸停止使用机械通气,因通气过度排出CO2过多所致的呼吸性碱中毒。 (五)呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒 系慢性呼衰患者机械通气,在短期内排出过多CO2,且低于正常值;又因肾代偿,机体碳酸氢盐绝对量增多所致。 还可因处理不当,呼衰患者在呼吸性和代谢性酸中毒基础上,又因低钾、低氯引起代碱的三重酸碱平衡失调。 五、合理使用利尿剂 呼衰时,因肺间质、肺泡、以及细支气管支气管粘膜水肿引起肺泡萎陷、肺不张而影响换气功能,又因呼衰时体内醛固酮增加和机械通气的使用增加抗利尿激素增多所致的水钠潴留。所以在呼衰心力衰竭时,试用呋塞米(furosemide)10-20mg后,如有血氧饱和度上升,证实有使用利尿剂的指征。不过一定要在电解质无紊乱的情况时使用,并及时给以补充氯化钾、氯化钠(以消化道给药为主),以防发生碱中毒。 综上所述,在处理呼衰时,只要合理应用机械通气、给氧、利尿剂和碱剂,鼻饲和静脉补充营养和电解质,特别在慢阻肺肺心病较长期很少进食、服用利尿剂的患者更要注意。所以呼衰的酸碱平衡失调和电解质紊乱是有原因可查的,亦是可以防治的。 六、抗感染治疗 呼吸道感染常诱发呼衰,又因分泌物的积滞使感染加重,尤在人工气道机械通气和免疫功能低下的患者可反复发生感染,且不易控制感染。所以呼衰患者一定要在保持呼吸道引流通畅的条件下,根据痰菌培养及其药敏试验,选择有效的药物控制呼吸道感染。还必须指出,慢阻肺肺心病患者反复感染,且往往无发热,血白细胞不高等中毒症状,仅感气急加重、胃纳减退,如不及时处理,轻度感染也可导致失代偿性呼衰发生。 七、防治消化道出血 对严重缺O2和CO2潴留患者,应常规给予西咪替丁或雷尼替丁口服,以预防消化道出血。若出现大量呕血或柏油样大便,应输新鲜血,或胃内灌入去甲肾上腺素冰水。须静脉给H2受体拮抗剂或奥美拉唑。防治消化道出血的关键在于纠正缺O2和CO2潴留。 八、休克 引起休克的原因繁多,如酸中毒和电解质紊乱、严重感染、消化道出血、血容量不足、心力衰竭,以及机械通气气道压力过高等,应针对病因采取相应措施。经治疗未见好转,应给予血管活性药如多巴胺、阿拉明等以维持血压。 九、营养支持 呼衰患者因摄入热量不足和呼吸功增加、发热等因素,导致能量消耗增加,机体处于负代谢。时间长,会降低机体免疫功能,感染不易控制,呼吸机疲劳,以致发生呼吸泵功能衰竭,使抢救失败或病程延长。故抢救时,常规给鼻饲高蛋白、高脂肪和低碳水化合物,以及多种维生素和微量元素的饮食,必要时作静脉高营养治疗,一般每日热量达14.6k/kg。
抄来的文章,愿共同欣赏下呼吸道感染通常是指肺炎和支气管炎,与上呼吸道感染相比其病情重、危害性大,同时致病原分布与上呼吸道感染也有很大的区别,病毒感染相对较少,基于以上特点抗菌药物在下呼吸道感染的应用就显得更加重要。一、社区获得性肺炎(一)致病菌 社区获得性肺炎是指在医院外所获得的肺炎。社区获得性肺炎最重要的致病细菌是肺炎链球菌和流感嗜血杆菌,两者合计大约占到40 %~80 %。随着国家与地区的不同,这两种致病菌的分布也有差异。这两种细菌的生长条件要求苛刻,不易培养,如在采取标本前曾应用过抗菌药物,阳性率会明显下降,我国各医院对它们的分离率都很低。并且,对于这两种细菌,确切流行情况、地区差异、耐药性等至今仍不清楚,是临床工作者和微生物工作者共同面临的问题之一。 最近,耐青霉素肺炎链球菌(PRSP)的增多引起了世界范围的重视,在我国周边的国家和地区,韩国、日本、台湾、香港,耐青霉素肺炎链球菌的流行非常严重。如韩国在1995年,对青霉素不敏感的肺炎链球菌(PRSP+PISP)就已经达到了73 %。 耐青霉素肺炎链球菌在不同的国家和地区分布是不同的。澳大利亚、北欧及印度比较少见,我国与周边国家相比,也是相对少见的。在欧洲,南欧的一些国家,耐药率普遍较高。 我国青霉素用量非常大,但细菌的耐药率却比较低。目前对这一现象还没有找到确切原因,据估计,这可能与我国医生习惯应用高剂量的青霉素有关。因为青霉素低剂量应用或肌注,细菌很容易产生耐药性。 两年前,关于细菌耐药性全国范围的调查结果显示,对青霉素不敏感的肺炎链球菌大概在20 %左右。值得注意的是,肺炎链球菌的耐药性在不同人群中有一定的差异,一般儿童耐药率要高于成年人,健康人所携带的肺炎链球菌,耐药率要高于病人分离出的细菌。特别是在幼儿园,儿童呼吸道分离出的肺炎链球菌耐药率比较高,但在成人中,由社区获得性肺炎的病人呼吸道分离出的肺炎链球菌耐药率不是很高。(二)抗生素治疗我国肺炎链球菌的耐药率比较低。专家认为,目前我国PRSP尚不超过4 %,但青霉素中介肺炎链球菌(PISP)增加很快。对于PRSP应首选第三代头孢菌素或第四代喹诺酮,而对于PISP只要将青霉素的用量增大就可有效。基于以上情况,也考虑到我国不发达地区的承受能力, 中华医学会呼吸病分会仍将青霉素G列为社区获得性肺炎经验治疗的一线可选药物。 考虑到非典型致病原的流行情况以及新型大环内酯对流感嗜血杆菌活性的增加,建议社区获得性肺炎可首选大环内酯。有的专家认为中国肺炎链球菌对大环内酯耐药严重(40~50 %),不应作为首选,但是大环内酯组织浓度远高于血浓度,体外MIC的判断标准是否能真正反应出体内疗效,尚有待进一步研究。对老年或重症社区获得性肺炎,作为经验治疗可选用大环内酯与β-内酰胺类联合,其目的是覆盖典型与非典型致病原。 对于重症病人、老年人、有基础代谢疾病或肺炎表现得非常严重的病人患有社区获得型肺炎的,主张内酰胺与大环内脂类药物联用。 二、医院内获得性肺炎与社区获得性肺炎相比,医院内获得性肺炎的致病菌主要为革兰氏阴性杆菌(60~90 %),其次为肺炎链球菌、金葡菌、厌氧菌、真菌、非典型致病原等。(一)产ESBLs的革兰氏阴性杆菌引起的肺炎产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)的主要细菌是肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌、阴沟肠杆菌等。而这些细菌也是医院内获得性肺炎的常见致病菌。ESBLs是质粒介导的,比较容易传播。我国目前已较好地监测了产ESBLs细菌的流行情况。一般来说,第三代头孢菌素应用越早、越多的地区产ESBLs细菌的分离率也越高,肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌在10~45 %左右。因此,第三代头孢菌素即使体外敏感也不建议应用,第四代头孢菌素一般不推荐使用,但尚有争议。早期开发的β-内酰胺抗生素/β-内酰胺酶抑制剂敏感率不高,中介较高,但增大剂量尚可能有效。另外,还有一些新药如头孢哌酮/舒巴坦、派拉西林/三唑巴坦,对产ESBLs细菌的敏感性能达到60 %以上。治疗严重的产ESBLs细菌感染,如伴有休克的肺炎,伴有败血症的肺炎等,提倡早期使用头霉素类抗生素、碳青霉烯类抗生素。除以上这些药物,对于产ESBLs细菌感染,还可以选择β-内酰胺类抗生素以外的药物进行治疗。因为β-内酰胺酶,包括超广谱酶,破坏的是β-内酰胺类抗生素,并不能破坏β-内酰胺类以外的抗生素,如喹诺酮、氨基甙等,所以可以选用非β-内酰胺类抗生素。 从上表可以看出,一些晚近开始应用的复合制剂如派拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦等对产ESBLs的大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌的抗菌活性(MIC)还比较满意,而应用时间较久的药物存在着不同程度的耐药情况。产ESBL细菌之所以对酶抑制剂耐药,主要有两个原因,其原因之一可能与ESBLs产量大而酶抑制剂剂量相对不足有关,此时,如增大药量仍可能是有效的。另一个原因是酶抑制剂也属β-内酰胺类抗生素,有些细菌可以产生专门破坏酶抑制剂的酶,而导致酶抑制剂失效。(二)产AmpC酶细菌引起的肺炎AmpC酶也叫头孢菌素酶,因其可以水解头孢菌素而得名。如果是产AmpC酶细菌引起的肺炎,治疗起来可能比产ESBLs细菌引起的肺炎更困难。 阴沟肠杆菌中产AmpC酶或ESBLs菌株的分离情况(n=106) 上表是106株的阴沟肠杆菌分离情况。所有的革兰氏阴性杆菌,都有产AmpC酶的能力,只是量的不同,用PCI检测,结果可能都为阳性。但临床上只把高产AmpC酶的细菌称为产AmpC酶细菌,上表中诱导性AmpC酶往往是低产的。从这106株阴沟肠杆菌可以看出,单产ESBLs的有3株,占2.8 %;如果将产诱导性AmpC酶加上产ESBLs的细菌也看成单产ESBLs的细菌,产ESBLs的细菌加在一起就有11株,占10.4 %;单纯高产AmpC酶的细菌有17株,占16 %;既高产AmpC酶,又产ESBLs的细菌有14株,占到13.2 %。两种酶都不产的包括低产和不产的,有4株。对第三代头孢菌素或氨曲南耐药的42株阴沟肠杆菌的产酶情况 在上图42株细菌中,产ESBLs和产ESBLs加产AmpC酶的合计11株,占26.2 %;高产AmpC酶的17株,占到40.5 %;两种酶都高产的14株,占33.3 %。 从以上结果可以看出,第三代头孢菌素对产AmpC酶的细菌不敏感,应避免使用;第四代头孢菌素与第三代最重要的区别是它对产AmpC酶的细菌有效,提倡使用;另外,碳青霉烯类抗生素和非β-内酰胺类抗生素均对产AmpC酶的细菌有效。 (三)产ESBLs或AmpC酶细菌的判定将三组阴沟肠杆菌分别与不同抗生素进行体外抗菌活性实验,结果显示,第一组阴沟肠杆菌,对头孢哌酮耐药,对头孢他啶中度耐药,对头孢美唑和头孢哌酮/舒巴坦均敏感;第二组阴沟肠杆菌,对头孢哌酮、头孢他啶、头孢美唑和替卡西林/克拉维酸耐药,对头孢哌酮/舒巴坦中度耐药,对头孢吡肟和美洛培南敏感;第三组阴沟肠杆菌,对头孢他啶、头孢曲松、头孢西丁、头孢哌酮/舒巴坦和头孢吡肟耐药,对伊米配能敏感。
抄来的文章仅供参考阿司匹林有一百多年的历史,它开始只是作为一种解热镇痛药,用量为 500mg—1000mg,甚至更大。近20多年来,随着对阿司匹林作用机制认识的不断深入,越来越多的循证医学证据证明,阿司匹林不仅在心脑血管疾病治疗当中有非常明显的疗效,在心脑血管病的一级预防当中,同样具有很重要的地位。 一、心脑血管事件:危及人类健康的首要问题1、心脑血管事件是全球首要死亡原因如图一,联合国卫生组织对全球死亡原因人数调查对比 图1 2002年全球因各种原因死亡人数对比(万人)15-59岁的人群中,脑卒中和冠心病的死亡总数要超过HIV阳性占第一位。60岁以上的人群中,两个心脑血管病加起来,远远超过各项死亡原因。因此心脑血管事件是全球首要死亡原因。2、心脑血管疾病的预防心血管疾病最重要的就是预防,明显的降低其发病率。一级预防是减少心脑血管疾病负担的关键措施。哈佛大学的一项研究显示,改善心脑血管病的高危因素,如有效的控制好高血压,高血糖,高血脂等。全球脑卒中的发生率可以下降85%,全球缺血性心脏病的发生率可以下降75%。二、阿司匹林在心脑血管疾病一级预防中的循证依据(一)阿司匹林的作用机制1、 血栓的形成 图2 动脉粥样硬化血栓形成血栓的形成是心脑血管病共同的基础,如图2所示,为动脉粥样硬化导致血栓的演变过程。从左侧正常的动脉,出现脂质条纹,为动脉硬化的早期阶段。在此阶段, 临床没有症状;随着动脉硬化的发展和年龄的增长,高危因素的存在,逐渐出现纤维斑块,形成粥样硬化的斑块;在此阶段会出现症状,如稳定性心绞痛,间歇性跛行。如果在动脉硬化的基础上,出现血栓,就会产生一系列的临床症状。即构成急性冠脉综合征。2、阿司匹林有效防止血栓事件的机理 图3、阿司匹林作用机制如图3,血小板细胞膜的磷脂可以变成花生四烯酸;花生四烯酸在环氧化酶的作用下,通过内过氧化物变成血栓素A2和前列环素,可见阿司匹林可以通过抑制环氧化酶,抑制血栓素A2的生成,从而抑制血小板的活化。(二)相关研究1、美国内科医生健康研究PHS:Physicians Health Study Research Group美国男性医师健康研究PHS研究 ,美国男性医师健康研究,随机双盲安慰剂对照评估小剂量阿司匹林能否减少心血管事件的发生,平均随访时间为60.2月,试验对象包括22 071名健康的男性医生,其中11 037人每2天服用325 mg小剂量阿司匹林,11 034人服用安慰剂。结果显示,接受阿司匹林治疗组心肌梗死的发生率与对照组比较显著减少,降低总心肌梗死危险达44% 。事件的随访率达到99.7%,死亡随访率达到100%。2、抗血栓治疗协作组(antithrombotic trial CO—operation) 对5项试验的总计结果表明阿司匹林的治疗能使血管事件的发生率下降15%。其中对心肌梗死和冠心病死亡作用的汇总分析显示,阿司匹林治疗可使心肌梗死和冠心病死亡的危险性降低23%。对不同高危因素患者的分层研究显示,阿司匹林治疗对于发生心肌梗死和冠心病死亡的风险降低程度,在有血管病史的患者可达31%,无血管病史的患者23% ;有糖尿病史的患者可达27% ,无糖尿病史的23% ;有高血压病史的患者可达24% ,无高血压病史的23% ;总胆固醇水平< 5.0 mmol/L的患者可达45% ,5.0~5.9 mmol/L的患者24% ,≥6.0 mmoL/L的达到27% 。对临床试验中的患者按每年预测的冠心病事件风险进行了汇总分析,显示阿司匹林使每年预测的冠心病事件 (>120 %理想体重, 或BMI >27.3 (女性) ,>27.8 (男性);△高血压;△ 微量或明显白蛋白尿;△ 冠心病家族史 ;△ 血脂异常。(三)中国专家共识(阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用)建议下列髙危人群应用阿司匹林(75-100mg/d)进行一级预防:1、高血压患者为血压控制满意(<150/90 mmHg),同时有下列情况之一者。a年龄在50岁以上;b具有靶器官损害、包括血浆肌酐中度增高;c有糖尿病。2、 10年缺血性心血管病风险≥10%的人群或合并下述三项及以上危险因素者:血脂紊乱、吸烟、肥胖、≥50岁、;早发心血管疾病家族史(男<55岁、女<65岁)。3、2型糖尿病患者,40岁以上,同时具有下列因素之一有早发冠心病家族史(男<55岁、女<65岁);吸烟;高血压;超重与肥胖、尤其腹型肥胖;蛋白尿;血脂异常。四、对照研究(阿司匹林、氯吡格雷加阿司匹林预防动脉粥样硬化事件)(一)研究背景1、阿司匹林在抗血小板领域的基石地位已经被超过200个随机临床对照研究证实2、 对于急性冠脉综合症及PCI术患者,在长期使用阿司匹林的基础上,短期合并氯吡格雷能进一步降低事件发生3、 对于心脑血管事件高危患者(一级预防)和心血管疾病患者(二级预防),长期合并使用阿司匹林与氯吡格雷是否比单用阿司匹林能带来更多益处?(二)研究设计15603名45岁或以上心脑血管事件高危患者*随机化分两组,一组服用阿司匹林75-162mg/d+氯吡格雷75mg/d;n=7,802; 另一组服用阿司匹林75-162mg/d+氯吡格雷75mg/d;n=7,802; 随访0到28个月。*心脑血管事件高危患者:具有多个动脉粥样硬化危险因素人群,冠心病患者,脑血管病患者,症状性外周动脉疾病患者;疗效主要终点:心肌梗死、卒中、心血管死亡;安全性主要终点:严重出血、中度出血、致命性出血和颅内出血。(三)疗效分析在阿司匹林的基础上加氯吡格雷,疗效没有明显的改善。无统计学的差异。(四)安全性分析安全性终点RR(95%CI)P值重度出血 1.25(0.97-1.61)0.09中度出血 1.62(1.27-2.10)
本人从别处找了一篇文章,看了一下,还是有用途,放这里共欣赏妊娠期甲亢包括妊娠前已确诊甲亢、妊娠期初诊甲亢和hCG相关性甲亢(一过性妊娠剧吐甲亢)。患病率约为0.2%~2%。95%妊娠期甲亢由Graves病所致。临床表现的规律是妊娠早期甲亢症状加重,晚期症状减轻。一、甲亢对妊娠和胎儿的影响1.妊娠期甲亢对母体的影响:甲亢病情再现或加重、月经紊乱、闭经、月经周期无排卵性,受孕机会减少。未控制的甲亢对妊娠妇女的不良影响包括流产、早产、妊娠高血压综合征、充血性心力衰竭、甲状腺危象、胎盘早剥和感染等。2.妊娠期甲亢对胎儿的影响有新生儿甲亢、宫内生长迟缓、早产儿、足月小样儿、低体重新生儿风险、死胎、胎儿畸形等。有效地控制甲亢可以明显改善妊娠的结果。妊娠期甲亢与先天畸形发生率的关系尚无定论。研究报道未接受治疗的甲亢患者的胎儿畸形发生率高,经ATD治疗组的发生率低。但是也有文献报道甲亢与胎儿畸形无关。二、妊娠期甲亢的临床表现与诊断妊娠期表现出高代谢征候群和生理性甲状腺肿均与甲亢极为相似。由于TBG升高,血TT3、TT4亦相应升高。如体重不随妊娠月数而相应增加、四肢近端消瘦、休息时HR在100次/分钟以上应疑为甲亢。如血清TSH降低,FT3或FT4升高可诊断为甲亢。如果同时伴有浸润性突眼、弥漫性甲状腺肿、甲状腺区震颤或血管杂音、血清甲状腺刺激性抗体(TSAb)阳性,可诊断为Graves病。三、一过性妊娠剧吐甲亢约40%的妊娠剧吐患者甲状腺功能检查异常,可能出现FT4升高或TSH受抑,或二者同时存在。多见于严重的妊娠剧吐,剧吐消失后(hCG恢复正常)恢复。这是由于hCG促甲状腺活性成分的增加导致TSH受体所致。发生在妊娠早期,表现为长时间严重的恶心、呕吐,体重下降5%以上,严重时出现脱水和酮症。甲状腺无阳性体征。血清TSH水平减低、FT4或FT3增高;血清hCG水平增高,并且与病情的程度相关,有助于与妊娠期Graves病的鉴别。治疗的关键在于纠正持续呕吐造成的代谢紊乱,以及减轻进一步的呕吐。无使用抗甲状腺药物(ATD)指征。四、妊娠期甲亢治疗与监测甲亢合并妊娠,是否终止妊娠、去除胎儿,要根据具体情况、审慎决定。若保留胎儿,其治疗原则:首选ATD,少数患者需要选择手术治疗,禁用放射性碘治疗。(一)ATD治疗目前常用的ATD有两种:丙硫氧嘧啶(PTU)和甲巯咪唑(MMI)。1.ATD对胎儿的影响:有研究表明PTU的胎盘通过率低于MMI,PTU通过胎盘的量是MMI的1/4。这种区别与MMI更易与血浆蛋白结合以及在生理pH值的条件下更易离子化有关。研究表明孕期应用PTU和MMI都不会使胎儿先天畸形发生率增加。目前治疗妊娠期甲亢多优先选择PTU,MMI作为第二线选择。近期研究认为二者胎盘透过率没有差别,孕期均可选用。2.ATD的使用妊娠期甲亢治疗目标是使用最小量的ATD,在尽可能短的时间内使甲状腺功能恢复正常,保证母体和胎儿健康。ATD剂量应当尽可能减小,指标是维持血清FT4在正常值的上限。最小剂量的ATD维持甲状腺功能正常持续数周后,可以停药。目前主张维持治疗到妊娠晚期,可避免甲亢复发。如果甲亢复发,可以再次使用ATD治疗。既往患甲亢者,如在ATD治疗中,血清TSH达到正常范围,停用ATD后可以怀孕;或者减少ATD的剂量,使血清FT4处于正常值的上限,也可以怀孕。部分学者主张怀孕前应当停用MMI,改用PTU,避免MMI可能引起的畸形。由于合用L-T4后,ATD控制甲亢的剂量需要增加,所以妊娠期间不推荐合并使用L-T4。3.ATD治疗期甲状腺功能的监测治疗初期每2周检查甲状腺功能,以后延长至4~6周。使用FT4作为监测甲状腺功能的指标。血清FT4达到正常后数月,血清TSH水平可以仍然处于抑制状态,故开始治疗初期TSH水平不能作为监测指标。TSH水平达到正常是甲亢得到有效控制的指标。(二)手术治疗目前很少应用。手术应在妊娠4~6个月进行。在妊娠3个月内手术容易引起流产。手术治疗的指征:①甲状腺肿大显著,需要大剂量ATD才能控制,PTU剂量大于400 mg/d,也有人认为PTU剂量大于300 mg/d就应进行手术治疗。②对ATD过敏。③心理负担重,过度担心药物对胎儿的副作用或不能遵医嘱规律服药。(三)放射性碘治疗禁用放射性碘治疗。妊娠1O周以后胎儿甲状腺可浓集131 I而引起胎儿甲状腺肿和甲减。对女性甲亢患者给予131 I治疗以前必须确认是否妊娠。如果选择131 I治疗,治疗后的6个月内应当避免怀孕。(四)其他治疗1.β受体阻断剂:慎用。β阻如普奈洛尔与自发性流产有关。普奈洛尔还可能引起胎儿宫内生长迟缓、产程延长、新生儿心动过缓、低血压、低血糖和高胆红素血症等并发症。2.碘剂:碘化物可以引起新生儿甲状腺肿和甲减,妊娠期尽量不用,但是在甲状腺手术之前和甲状腺危象抢救时可以短期内应用。
发热的定义腋下温度36---37°C为正常体温。一般来说,体温超过37°C为发热。发热的原因1、感染性发热占大多数,包括:急性、慢性传染病、全身性或者局灶性感染。2、非感染性发热 血液病,风湿免疫性,恶性肿瘤,物理与化学损伤,神经源性以及甲亢、严重脱水等。3、无名热目前手段与方法不能找出真正原因性发热。发热疾病的检查待续
国家基本药物目录(基层医疗卫生机构配备使用部分) 2009版 说明 基本药物是适应基本医疗卫生需求,剂型适宜,价格合理,能够保障供应,公众可公平获得的药品。国家基本药物目录是医疗卫生机构配备使用药品的依据。国家基本药物目录包括两部分:基层医疗卫生机构配备使用部分和其他医疗机构配备使用部分。本目录为基层医疗卫生机构配备使用部分(以下简称《药物目录基层部分》)。一、目录的构成《药物目录基层部分》中的药品包括化学药品和生物制品、中成药、中药饮片3部分。目录后附有索引。化学药品和生物制品为中文笔画索引、中文拼音索引和英文索引;中成药为中文笔画索引、中文拼音索引。二、目录的编排除在“备注”一栏标有“注释”的药品外,化学药品和生物制品、中成药按药品品种编号,不同剂型同一主要化学成分或处方的编一个号,重复出现时标注“*”号。药品编号的先后次序无特别的涵义。三、目录的分类化学药品和生物制品主要依据临床药理学分类,共205个品种;中成药主要依据功能分类,共102个品种;中药饮片不列具体品种,用文字表述。四、目录中品种的名称除在“备注”一栏标有“注释”的药品外,化学药品和生物制品名称采用中文通用名称和英文国际非专利药名称(International Nonproprietary Names,INN)中表达的化学成分的部分,剂型单列。主要化学成分部分与《药物目录基层部分》中的名称一致且剂型相同,而不同酸根或不同盐基的化学药品,均属于《药物目录基层部分》的药品;中成药采用药品通用名称。五、目录中品种的剂型化学药品和生物制品剂型在《中华人民共和国药典》(2005年版)“制剂通则”规定的基础上进行归类处理,未归类的剂型以《药物目 录基层部分》标注的为准。化学药品和生物制品中的口服常释剂型包括口服普通片剂、肠溶片、分散片,硬胶囊、肠溶胶囊、软胶囊(胶丸);口服缓释剂型包括缓释片、控释片,缓释胶囊、控释胶囊;外用软膏剂型包括软膏剂、乳膏剂;注射剂包括注射液、注射用无菌粉末、注射用浓溶液。剂型编排的先后次序无特别的涵义。中成药的剂型不单列,以“药品名称”栏中标注的为准。六、对备注栏中“注释”的说明(一)化学药品和生物制品注释1:目录第9号“头孢呋辛”包括头孢呋辛酯。注释2:目录第33号“抗艾滋病用药”是指国家免费治疗艾滋病的药品。注释3:目录第36号“青蒿素类药物”是指卫生部办公厅印发的《抗疟药使用原则和用药方案(修订稿)》中所列的以青蒿素类药物为基础的复方制剂、联合用药的药物和青蒿素类药物注射剂。注释4:目录第146号“胰岛素”是指动物源胰岛素,包括短效、中效、长效及预混胰岛素。注释5:目录第185号“抗蛇毒血清”包括抗蝮蛇毒血清、抗五步蛇毒血清、抗银环蛇毒血清、抗眼镜蛇毒血清。注释6:目录第186号“国家免疫规划用疫苗”是指纳入国家免疫规划的疫苗。注释7:目录第188号“硫酸钡”包括Ⅰ型、Ⅱ型。注释8:目录第205号“避孕药”是指纳入中华人民共和国人口和计划生育委员会印发的《计划生育避孕药具政府采购目录》中的避孕药。(二)中成药注释1、注释2、注释6:目录第12号“牛黄解毒丸(胶囊、软胶囊、片)”、第13号“牛黄上清丸(胶囊、片)”、第100号“颈舒颗粒”处方中的“牛黄”为人工牛黄。注释3:目录第29号“安宫牛黄丸”处方中的“麝香”为人工麝香,“牛黄”为天然牛黄、体内培植牛黄或体外培育牛黄。注释4、注释5:目录第50号“麝香保心丸”、第75号“马应龙麝香痔疮膏”处方中“麝香”为人工麝香,“牛黄”为人工牛黄。七、关于中药饮片中药饮片的国家药品标准是指《中华人民共和国药典》、卫生部部颁标准和国家食品药品监督管理局局颁标准收载的药材及饮片标准。中药饮片的基本药物管理暂按国务院有关部门关于中药饮片定价、采购、配送、使用和基本医疗保险给付等政策规定执行。
1、到底什么是甲型H1N1流感?是一种急性呼吸道传染病,H1N1是一种新型变异病毒。严重的会导致死亡。症状和其它流感类似,一般是高热、咳嗽,浑身没力气。2、它又是如何传播的呢?通过感染者说话、咳嗽或打喷嚏等方式将病毒散播到空气中,易感者吸入后就会被感染。人群拥挤、空气不流通的公用场所传播最快。还可能通过被病毒污染的玩具、茶具、食具、毛巾等方式间接传播,通过手接触最多。所以要勤洗手。3、什么人更容易感染这种病毒?H1N1和普通流感不同的是,很“尊老爱幼”。主要攻击群体是25岁-45岁的青壮年。另外,慢性病患者和孕妇的自身抵抗力低,也要多加防护。4、目前有没有疫苗?目前只有用于猪的疫苗,专门用于人的,还在研制中,世卫组织预估7月中旬可能会问世,主要是病毒很难“留种”。普通的抗流感疫苗对H1N1没啥杀伤力的。5、需不需要吃什么药来预防 ?一般的,不太建议吃药。多吃药不如勤洗手。还没有疫苗的情况下,确诊的被感染者主要吃达菲和瑞乐砂两种药。6、坐公交车安全吗?不安全也得坐啊不是。尽量避免搭乘封闭、拥挤的交通工具吧。实在要坐,最好将车窗打开,保持空气流通,降低病毒密度嘛。7、戴口罩到底有没用?想当年,sars病毒就可以轻易穿越口罩防护。但这次H1N1主要就是靠飞沫传播。所以戴口罩还是有用的。尤其在地铁啦、车站啦,这种人群密集场所。但普通口罩也只是“拦截”,不能“消灭”。专家正在研制专用的“防流口罩”。8、还能不能吃猪肉和猪肉制品?H1N1病毒害怕高温,猪肉加热到71摄氏度就能杀死H1N1。所以煮熟了的猪肉可以放心吃哈,不会感染的。9、我好像有点感冒发热,会不会是得了甲型流感?不要太怕怕。最关键的是,你有没有到过疫区,接触过疑似病人?如果没接触过,可能只是普通感冒。如果有接触过,就要及时去看医生,主动说明情况。当然啦,如果在家烧得特别厉害,自己吃药喝水都不管用,也要去看医生啊。10、得了甲型流感怎么办?发病最初72小时是最佳救治期。所以千万不要大意。上网多看疫情信息,看看有没自己坐过的航班啦、车次啊什么的。发热感冒咳嗽的,都要提高警惕。及时主动去看医生,该观察的观察,该隔离的隔离,好好配合。11、甲型流感还会持续到什么时候?形势不容乐观。重灾区墨西哥、美国,死亡人数还在刷新。日本、西藏也陆续爆出来病例。目前还不好预估会持续到什么时候。只有加强防控。